[미국 ABA] 매사추세츠에서는 ABA치료가 100%무료?

안녕하세요,

오늘은 보스턴 지역 치료사로 일하면서 알게 된 정보를 공유하려고 합니다.

워낙 주마다, 도시마다, 지역마다 이런 서비스들의 차이가 있어서 저는 제가 경험하고 있는 "매사추세츠"에 한정해서 얘기할 수 밖에 없는 점 참고 부탁 드립니다.

Massachusetts 보험과 ABA 치료

먼저 Massachusetts는 건강보험 개혁을 통해 한국처럼 모든 주민의 건강보험 가입이 의무화 되어 있는 곳이며, 미국 내에서도 의료 서비스가 좋은 편에 속합니다. 또 자폐 관련 서비스, 특히 ABA 치료가 굉장히 많이 커버 되는 곳 중 하나 입니다. 

(사담으로, 이런 이유 때문인지 여러 health care provider들과 대화 하다 보면 매사추세츠의 복지 시스템에 대한 프라이드가 높다는 걸 느낄 수 있습니다. )

자폐 관련 치료들이 전반적으로 많이 커버되기는 하지만, 다른 주와 마찬가지로, ABA 치료는 크게 민간 보험, 정부를 통한 지원, 사비로 지불하는 방법이 있습니다.

1) 민간 보험 적용

ARICA Law (자폐 보험에 관한 법률)**에 따라 대부분의 민간 건강 보험은 자폐 스펙트럼 장애(ASD) 진단을 받은 어린이에게 필요하다고 판단되는 ABA 치료를 의무적으로 보장해야 합니다.

물론 예외는 있지만, 개인 혹은 단체 보험에 모두 이 법이 적용됩니다.

보험 적용 방식

• 진단: 발달 소아과 의사 또는 심리학자와 같은 면허를 받은 의료 제공자가 아이의 자폐를 진단하고 ABA 치료를 추천합니다.
• 승인: 보험 회사는 ABA 서비스를 사전 승인해야 할 수도 있습니다. 보통 가족은 ABA 제공자와 협력하여 이 승인을 받습니다.
• ABA 제공자: 보험 회사는 ABA 클리닉 및 여러 치료제공자(ABA치료사, OT치료사, 언어치료사 등등..)의 네트워크를 가지고 있고, 제공된 서비스에 대한 청구를 제출하도록 요구합니다.
• 비용 분담: 대부분의 보험이 비용의 대부분을 부담하지만, 공제액, 본인 분담금, 공동보험액 등이 발생할 수 있습니다.
• 공동보험액: 보험 계획에 따라 부모는 세션당 공동 분담(예: $25) 또는 본인 분담금(예: 20%의 서비스 비용)을 부담할 수 있습니다.
• 공제액(Deductibles): 일부 보험에는 높은 공제액이 있는데, 이는 가족이 수천 달러의 비용을 먼저 지불해야 보험이 ABA 치료 비용을 보장하기 시작한다는 것을 의미할 수 있습니다.

2) 정부 지원

• MassHealth (메디케이드): 메디케이드 프로그램인 MassHealth는 자격을 갖춘 자폐아동의 경우 ABA 치료 비용을 100% 지원합니다. 
• 완전 지원: MassHealth Standard 또는 MassHealth CommonHealth에 가입한 가족의 경우 ABA 치료가 일반적으로 완전히 지원되며, 이는 주에서 모든 의료적으로 필요한 ABA 서비스를 부담한다는 의미입니다.  21세 미만의 아이들에게 제공되며, 조기 및 정기 검진, 진단 및 치료(EPSDT) 혜택이 제공됩니다.
• 의료적으로 필요한 서비스: ABA 치료는 발달 소아과 의사나 심리학자와 같은 면허가 있는 의료 제공자가 필요하다고 판단해야 합니다. 제공자는 치료 계획과 ABA 서비스에 대한 정당성을 제출합니다.
• 인증된 제공자: ABA 치료는 반드시 MassHealth에서 제공하는 BCBA와 RBT가 포함됩니다. 치료는 클리닉, 가정, 또는 지역사회에서 제공될 수 있습니다.

• Autism Waiver Program: 매사추세츠는 자폐를 가진 어린이에게 ABA 치료를 포함한 가정 및 지역사회 기반 서비스를 무료로 제공하는 특별 면제 프로그램이 있습니다. 자격은 소득 기준이며, 이 서비스에는 대기자 명단은 있을 수 있지만, 아래 이미지처럼 지역별로  있을 수 있습니다.

3) 사비로 지불

사비로 ABA치료사를 찾아 치료비를 지불하는 이유는 매우 다양하겠지만, 주로 아래와 같습니다.

1. 보험이 ABA를 커버하지 않는 경우

미국에서 거주하는 이유에 따라 보험가입을 하지 않았거나, 본인이 가입한 보험이 ABA를 커버하지 않을 수 있습니다.

2. 진단을 받은 후, 보험사를 통해 ABA치료 승인을 받고 치료사가 배정되기 까지의 시간이 너무 길어서

의사를 만나기까지도 6-12개월이 걸릴 때도 있고 치료사가 배정되기 때까지도 오랜 시간이 걸릴 수 있다 보니, 골든타임에 이 6개월의 시간을 허비할 수 없고 빨리 치료를 진행하기를 바라는 분들은 그 사이 private clinic으로 발을 돌립니다.

3. 보험사에서 제공하는 치료사가 마음에 들지 않아서

보험사를 통해 항상 마음에 드는 치료사를 배정 받는 것은 아니니, 이럴 경우에 사비로 치료사를 고용하기도 합니다. 

사비로 진행할 경우에는 물론 치료사의 경험, 지역 등의 차이가 있겠지만 한시간에 $80~$150정도로 진행되는 것으로 보입니다.

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아시겠지만, 오늘 얘기한 부분은 학교에서 제공되는 IEP서비스와는 별개로, 보험이 적용되는 ABA는 의료적인 치료로 간주될 때 보험 적용이 가능합니다.

IEP의 일환으로도 ABA 서비스를 제공할 수는 있지만, 이 경우 서비스가 의료적으로 필요하다는 기준을 충족하고, 사전 승인이 필요한 보험 규정을 따르는 경우에만 보험 적용을 받을 수 있습니다.

저 같은 경우는 보험 적용이 가능한 ABA 서비스를 "학교"에서 제공하고 있는 케이스인데요. 다음에는 이어서 학교에서 제공하는 ABA에 대해서도 공유해보도록 하겠습니다.